توضیحات مربوط به تکمیل کردن فرم
با سلام شهروند گرامی ضمن عرض خوش آمدگویی.

جهت تکمیل فرم شکایت از مرورگر Mozilla Firefox و یا Google chrome  استفاده نمایید و در صورت استفاده از Internet Explorer اگر با تکمیل فرم، بعد از فشردن دکمه "ثبت شکایت" سیستم به شما کد پیگیری ندهد  و صفحه مجدد بارگذاری شود، باید یک بار دیگر اطلاعات را وارد نمایید تا پیغام "اطلاعات با موفقیت ثبت شد" را مشاهده نمایید؛ در غیر اینصورت گزارش شما در پایگاه داده سیستم ثبت نخواهد شد .
پس از ثبت شکایت کد پیگیری را نزد خود حفظ نمایید . 
بعد از یک هفته می توانید مجدداً به سایت مراجعه نموده و در قسمت "پیگیری شکایت ثبت شده" نتیجه شکایت خود را پیگیری نمایید .با تشکر
فرم شکایت دارویی - برای دریافت نسخه چاپی فرم روی کلمه بیشتر در پایین صفحه کلیک کنید.

لطفاً اطلاعات را به دقت تکمیل نمایید :
* نام و نام خانوادگی
* وضعیت بیمه در صورت استفاده از بیمه ای شماره آن را در قسمت شماره بیمه ذکر نمایید.
شماره بیمه
محل خدمت(شاغل در)
آدرس محل کار
تلفن محل کار
آدرس محل سکونت
تلفن محل سکونت
* تاریخ تاریخ مراجعه به مرکز عرضه کننده دارو جهت رسیدگی به شکایت
* ساعت زمان مراجعه به مرکز عرضه کننده دارو جهت رسیدگی به شکایت به طور مثال 22:15
* نام داروخانه / نام موسسه / غیره
* آدرس داروخانه / آدرس موسسه
* متن شکایت
تاریخ ثبت شکایت
کد امنیتی